寄付金のお申込みフォーム |「ITで日本を元気に!」 東日本大震災復興に向けた支援活動と寄付金募集活動

寄付金の受付について
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寄付金のお申込みフォーム

メールにて寄付金のお申込みをいただく場合、下記のメールフォームにご記入の上、お申込みお願い致します。
※は必須項目です

寄付金は、一口1,000円単位でお申込み下さい。
寄付金一口につき、ご希望により1シート(50 シール)をお渡しいたします。
二口以上お申込の場合は、ご必要シート数(上限:一口にき1シート)をご記入ください。
※シンボルシールは赤・緑の二種類がございます。

*お名前(全角)  例:山田太郎
法人名  例:トライポッドワークス株式会社
*E-mailアドレス  例:info@tripodworks.co.jp
  *半角英数字にてご入力ください。
*E-mailアドレス
(確認用)
 例:info@tripodworks.co.jp
  確認のため再度ご入力ください。
*半角英数字にてご入力ください。
*拠出口数  口   
 円   ※1口 1,000 円
*預かり証・
シンボルマーク発行

 不要
    
 必要

預かり証・シンボルマークが必要な方は、下記に送付先住所をご記入下さい。
宛名が上記と異なる場合は、送付先の氏名もご記入ください。

お名前(全角)  例:山田太郎
法人名  例:トライポッドワークス株式会社
郵便番号  例:980-0811
都道府県
住所(市区郡以下)  例:仙台市青葉区一番町1-1-41 カメイ仙台中央ビル7F

※お申込みいただいた個人情報は、当会の個人情報保護方針に基づき個人情報の保護に努めます。

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